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麻醉中的危象及处理
来源: 互联网 作者:匿名 发表日期: 2009/4/3 7:03:44 阅读次数: 5374 查看权限: 普通文章
一、手术室内严重低血压
  1.原因分析
  (1)病人因素:①低血容量;②静脉梗阻致回流不畅;③张力性气胸等原因致胸内压升高;④过敏反应;⑤栓子脱落(气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水);⑥心脏泵功能衰竭/快速型心律失常;⑦全身脓毒败血症等。
  (2)技术上原因:①监测有误;②麻醉过深;③高位区域阻滞(包括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外扩散);④医源性用药失误,包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等。
  2.紧急处理措施  包括100%氧气吸入;检查手术失血;检查通气;减浅吸入麻醉;抬高双腿(如果可行);静脉补液;血管收缩药或正性肌力药。进一步检查:心电图,胸片,动脉血气,心肌酶谱等,以明确诊断。
  3.危险因素
  (1)术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”(不稳定性增加);
  (2)术前液体量不足(脱水,腹泻、呕吐、失血);
  (3)纵隔/肝脏/肾脏手术(失血,腔静脉受压);
  (4)术前存在心脏疾病或心律失常;
  (5)多发伤;
  (6)脓毒败血症;
  (7)良性肿瘤综合征(缓激肽);
  4.鉴别诊断
  (1)监测有误:重测无创血压的同时,触摸远端脉搏;查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压时须检查传感器高度。
  (2)张力性气胸:当一侧反响过强肺野去除间歇正压通气(IPPV)并拔除气管导管后伴有呼吸音消失,应高度怀疑张力性气胸的可能(特别是插入中心导管后)。表现为颈静脉充盈。须立刻经锁骨中线第二肋间置入导管进行胸腔减压。
  (3)脱水:患者自觉口渴,伸舌干燥,尿色深,全血细胞计数、尿素氮、肌苷及电解质离子数值升高。
  (4)低血容量:患者心率>100次/分,呼吸频率>20次/分,毛细血管回流>2s,四肢厥冷,静脉萎陷,脉搏细弱,或中心静脉压(CVP)、脉搏强弱随呼吸变化。
  (5)心衰:患者心率>100次/分,呼吸频率>20次/分,中心静脉充盈,毛细血管回流>2s,四肢厥冷,肺水肿,SaO2随液体负荷增加而降低。
  (6)空气或气体栓塞:术前即存在CVP低、静脉血管床开放患者须警惕空气或气体栓塞。空气或气体栓塞的表现多样,包括ETCO2突然下降,SaO2下降,脉搏不可触及,心脏电机械分离,CVP也随之降低。
  (7)脂肪栓塞及骨水泥反应:多发骨折或长骨骨髓腔内手术时应考虑。
  (8)药物反应:促组胺释放药等,或稀释溶液错误。
  (9)高位中枢神经阻滞:可表现为Horner`s综合征(瞳孔缩小,眼睑下垂,嗅觉丧失,无汗)。
  (10)过敏反应:心血管反应88%,红斑45%,支气管痉挛36%,血管源性水肿24%,药疹13%,风疹8.5%。
  5.首要措施
  ABC…检查外科医生手术台上的操作(是否有腔静脉受压或出血);钳夹或直接压迫血管,防止进一步失血。提高吸入氧浓度,保证器官灌注和氧合远比单纯维持血压重要。BP=SVR×CO,因此增加心输出量可以提高灌注压。
  (1)“最佳前负荷”(如果已放置测压装置,可先测出起始CVP。CVP的变化趋势比其实际值更有意义):抬高双腿可增加中心静脉血回流,同时可提高后负荷。采用加压输液器,按照10ml/kg快速补充晶体或胶体液。评估患者对快速补液的反应(BP/HR/CVP),适当时重复此过程。
  (2)增加心肌收缩力:麻黄碱3-6mg iv(直接和非直接双重作用);肾上腺素10ug iv(β1,2和α受体激动作用);可考虑缓慢静注钙剂(最大量为10%氯化钙10ml)。
  (3)收缩全身血管(NB:α受体激动剂在提高组织灌注压的同时可降低心输出量):甲氧胺1-2mgiv;间羟胺1-2mgiv;苯肾上腺素0.25-0.5mgiv;肾上腺素10ugiv。
  6.次要措施
  (1)纠正酸中毒,提高心肌对药物的反应性。根据血气分析结果,首先纠正呼吸性酸中毒。如果存在严重代谢性酸中毒(动脉血pH<7.1,BE<-10),则考虑使用重碳酸盐50mmol(8.4%重碳酸钠50ml)。
  (2)必要时可持续泵注缩血管药(如:肾上腺素或去甲肾上腺素)或正性肌力药(如:多巴酚丁胺)。
  7.其它
  1:10000肾上腺素(100ug/ml),稀释10倍即为1:100000(10ug/ml)。
  二、手术室内严重高血压
  1.原因分析:①麻醉或镇痛深度不够;②监测错误;③低氧或高碳酸血症;④用药失误;⑤先兆子痫;⑥颅内压增高;⑦甲状腺危象;⑧嗜铬细胞瘤等。
  2.紧急处理措施:停止手术,直至血压已控制;确定读数;加深麻醉;充分镇痛;扩血管药;β受体阻滞剂;α受体阻滞剂等。进一步检查:ECG;心肌酶谱;甲状腺功能;24h尿儿茶酚胺
  3.危险因素
  (1)术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”(不稳定性增加);
  (2)主动脉手术(阻闭主动脉可明显升高SVR);妊娠高血压;
  (3)药物:单胺氧化酶抑制剂(+哌替啶);氯胺酮;麦角新碱;
  (4)家族性多发性内分泌肿瘤(Ⅱ型)综合征病史,甲状腺髓质癌,Conn`s综合征;
  (5)急性颅脑外伤。
  4.鉴别诊断
  (1)低氧或高碳酸血症:施行ABC程序,观察患者颜色和SpO2。
  (2)麻醉过浅:嗅觉试验(闻气体);查看吸入麻醉药浓度;检查TIVA泵、连接管和静脉导管。
  (3)镇痛不足:可给予阿芬太尼10-20ug/kg,并观察效果。
  (4)监测错误:重测无创血压的同时,触摸远端脉搏;查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压时须检查传感器高度。
  (5)药物反应:可卡因;误用麻黄碱、甲氧胺等药物;药物稀释错误(注意外科用药,如局麻药中加入肾上腺素,Moffat`s溶液,苯肾上腺素)
  (6)PET:若患者怀孕超过20周,检查尿蛋白含量、血小板计数和/或凝血功能和肝功能。
  (7)应激反应=高血压+反射性心动过缓(压力感受器介导),往往伴有瞳孔散大。此颅内介导反应在颅内压升高时可维持脑灌注(见下文)。
  (8)甲状腺危象导致T4和T3水平升高。
  (9)嗜铬细胞瘤引起血浆去甲肾上腺素升高。肾上腺素亦可导致快速性心律失常。
  5.首要措施
  ABC…如果高血压并不是对某个可纠正诱因的生理反应,那么控制症状的总目标就是防止高血压可能导致的中风、心内膜下心肌缺血或梗死。除了加深麻醉、充分镇痛之外(全身或局部),在心血管效应器或受体水平的治疗还包括:
  (1)扩血管药(可引起心动过速):提高异氟醚浓度,同时增大新鲜气流量可更快达到此目的。每15min缓慢静注肼苯哒嗪5mg。硝基甘油(50mg/ml,从3ml/h起,根据血压调整剂量)或硝普钠。硫酸镁2-4g缓慢静注,时间不短于10min,然后以1g/h持续输注。
  (2)β受体阻滞剂(特别是在心率增快或心律失常时):艾司洛尔25-100mg iv,之后按50-200ug/kg/min持续输注。(注意:艾司洛尔浓度分别为10mg/ml和250mg/ml)。必要时可用拉贝洛尔5-10mg,iv(自100mg/20ml安瓿中抽取1-2ml)。β:α受体阻滞比例为7:1。
  (3)α受体阻滞剂(特别是在心率正常或下降时):必要时可用酚妥拉明1mg,iv(1安瓿为10mg/10ml,抽取1ml)。
  6.次要措施
  (1)加强镇痛可使用瑞芬太尼0.25-0.5ug/kg/min,根据血压调整剂量。
  (2)根据ECG、包括CKMB在内的系列心肌酶谱和/或肌钙蛋白。
  (3)甲状腺功能、24h尿中去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺含量。
  7.其他
  高血压伴有颅内压升高时需检查头颅CT和紧急情况下的神经外科手术治疗。维持MAP>80mmHg,血二氧化碳正常,头部垫高,上腔静脉回流通畅,气道压不高,氧合良好。可使用甘露醇0.5g/kg。心率过慢时使用抗胆碱能药。
  三、手术室内严重低氧
  1.原因分析
  (1)混合气体中氧含量低:①流量计显示有误;②第二气体效应(特别是拔管时);③供氧故障;④麻醉机故障。
  (2)通气失败:①通气受限或昏迷状态(NB:使用阿片类药物后进行区域阻滞);②呼吸机麻痹,但IPPV不足(NB:用药失误);③呼吸回路断开;④气管导管位置有误(进入食管或支气管);⑤气道、气管导管、过滤器、mount、回路等梗阻;⑥气道阻力增加(喉痉挛、支气管痉挛、过敏反应);⑦功能余气量减少(气胸、腹内压增高、病理性肥胖)。
  (3)分流:①肺不张;②呼吸道分泌物增多;③低氧性肺血管收缩反应减弱(扩血管药或β2受体激动剂);④CCF伴有肺水肿;⑤胃内容物误吸;⑥原有病理基础(如:室缺,房缺+全身血管阻力减小,返流)。
  (4)氧供减少:①全身低灌注(低血容量、脓毒败血症);②拴塞(气拴/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水);③局部问题(四肢冰冷,Raynaud`s病,镰状细胞性贫血)。
  (5)氧耗增加:①脓毒败血症;②恶性高热
  2.紧急处理措施:100%纯氧吸入;检查吸入氧浓度;暴露病人,察看有无中央紫绀;检查双侧通气情况;用一简易装置进行手控通气,开始3-4次大潮气量,以使肺泡复张;保证气道通畅;吸尽气管内分泌物;开始时PEEP为0;若伴有脉搏微弱,可给予肾上腺素。进一步检查:二氧化碳浓度监测,胸片,动脉血气分析,CVP±PCWP,超声心动图。
  3.危险因素
  (1)功能余气量减少(肥胖,肠梗阻,妊娠),导致氧储备减少。
  (2)诱导前未进行充分给氧更增加了困难气道的难度。
  (3)喉痉挛可引起胸腔内负压,导致肺水肿。
  (4)头颈手术(共用气道)增加了呼吸回路脱开的危险,并且这种危险不易发现。
  (5)先天性心脏病史或可闻及的心脏杂音(左向右分流)。
  (6)慢性肺部疾病。
  (7)镰状细胞性贫血。
  (8)高铁血红蛋白血症(即去氧血红蛋白,可通过监测脉搏氧发现)。
  4.鉴别诊断
  (1)FiO2:随时可由氧气分析仪测得。
  (2)通气:听诊上腹部及双侧腋下,反复确认胸廓起伏;监测二氧化碳浓度;测量呼出潮气量和气道压。
  (3)测量有误:病人有无紫绀(需要注意的是,贫血病人血中去氧血红蛋白达5g/dl时可能并无紫绀)?
  (4)误吸/气道分泌物:听诊,并用吸痰管吸出气管内分泌物,±石蕊试纸检测。
  (5)张力性气胸(特别是中线插管后):IPPV时气管移位,由高共鸣肺移向对侧,伴有呼吸音减弱,应怀疑张力性气胸。可表现为颈静脉充盈。此时应立即在第二肋间锁骨中线处置入开放导管,进行胸腔减压。
  (6)低血容量:心率>100次/分,呼吸>20次/分,毛细血管回流>2s,四肢厥冷,脉搏细弱,或CVP和动脉搏动明显随呼吸变化。
  (7)心衰:心率>100次/分,呼吸>20次/分,颈静脉充盈,毛细血管回流>2s,四肢厥冷,肺水肿,SaO2随液体入量增加而下降。
  (8)空气或气体拴塞:患者术前CVP低,静脉血管床开放时应考虑空气或气体拴塞可能。表现各异,包括ETCO2突然下降,SaO2下降,脉搏不可触及,心脏电机械分离,CVP随之上升。
  (9)脂肪拴塞或骨水泥反应:多发骨折,或长骨髓内手术时。
  (10)恶性高热:当伴有ETCO2升高,呼吸增快,心率增快及异位心律时,应高度警惕恶性高热。
  (11)过敏反应:心血管反应88%,红斑45%,支气管痉挛36%,血管源性水肿24%,药疹13%,风疹8.5%。
  5.首要措施
  ABC:暴露胸部、全部呼吸回路及所有与气道连接部分。手控呼吸,给予100%纯氧,开始3-4次大潮气量有助于塌陷肺泡复张(持续手控通气还可以感受气道状态变化)。如果状况未见改善:
  (1)确定FiO2:如果怀疑麻醉机的吸入氧浓度有误,可以使用独立的瓶装氧气(还可以用手控呼吸吸入室内空气,作为最后一步,此时吸入氧浓度为21%)。
  (2)气管内导管位置有误?听诊上腹部及双侧腋下,监测二氧化碳浓度,反复确定胸廓起伏。
  (3)通气故障:简化呼吸回路,直至问题解决。例如:不用呼吸机,改用气囊手控呼吸;不用循环回路,改用Bain回路;使用自膨胀气囊;不用气管内导管,改用面罩呼吸等等。
  (4)寻找漏气或梗阻处:这在开始时没有保证病人氧供来的重要。首先应当保证病人的安全,其次再进行系统的检查,找出漏气或梗阻处。找出问题最快的方法可能是进行拆分。比如说,在气管导管连接处将回路分为两部分,然后再判断问题到底是在病人一方,还是在麻醉机一方?
  (5)严重的右向左分流:SVR降低时,血流经心脏上的先天性缺陷处返流,产生旁路肺循环,此时即发生严重低氧。由此引起的低氧血症又可以引起低氧性肺血管收缩,肺血管阻力(PVR)升高,加重血流经心脏缺陷处的分流,从而使病情进一步恶化。对此有双重措施:①升高SVR:抬高双腿,使用肾上腺素,静脉补液。这在脓毒败血症时尤其强调。②降低PVR:停用PEEP,防止胸内压过高,提高FiO2。
  (6)支气管痉挛:使用树脂弹性探头对气管导管进行听诊,排除导管梗阻。治疗上可以提高吸入麻醉药浓度,静脉注射舒喘灵(250ug)(见哮喘持续状态,P848)。
  

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