硬膜外麻醉中应用电针治疗内脏牵拉痛的效果观
在硬膜外麻醉腹腔手术中，当手术牵拉刺激内脏器官时，常可引起迷走神经激惹，临床表现为上腹部疼痛不适、面色苍白、脉率徐缓、恶心、呕吐、鼓肠、出汗等一系列征象。这系硬膜外麻醉在阻滞交感神经纤维的同时，使副交感神经处于相对兴奋的状态所致。如何调节这类交感神经功能与副交感神经功能的矛盾，是值得研究的问题，也是迄今尚未很好解决的问题。临床上以往常辅用镇静止痛药，以求抑制迷走神经张力来谋取治疗效果，但同时会带来呼吸和循环系统抑制，特别是呼吸抑制[1]为其不足。笔者针对上述问题，在硬膜外麻醉腹腔内手术中，结合使用电针治疗，观察其是否有调整交感与副交感功能失衡的疗效。今将观察结果报告如下。
1 资料与方法
本组共168例腹腔手术病人，计脾破裂4例、肠破裂8例、结肠肿瘤4例、胆囊手术12例、肠梗阻32例、胃手术44例、兰尾手术64例。其中男108例，女59例，年龄12～84岁。在硬膜外穿刺置管成功后，将韩氏穴位神经刺激仪的皮肤电极，粘贴于T8椎骨两旁2.5cm的皮肤,电刺激强度选在12~15mA之间，以病人耐受为度，诱导刺激20～40min，同时作硬膜外腔注射局麻药，调整阻滞平面达到满意状态后开始手术。手术中观察内脏牵拉反应其评定标准为：I级（病人安静，无任何不适感）；II级（病人主诉轻度不适，但能忍受）；III级（病人主诉胃部显著不适，有痛苦表情，作深呼吸动作后有适当减轻）；IV级（病人主诉牵拉痛剧烈，呻吟、呕吐、无法忍受）。
2 结果
本组168例中，硬膜外阻滞平面均满足手术要求，内脏牵拉反应情况为：I级98例，II级52例，III级18例。
3 讨论
3.1 硬膜外麻醉中牵拉腹腔内脏器官,常可引发胃部疼痛不适、恶心、呕吐和鼓肠，系硬膜外麻醉下植物神经功能紊乱，交感与副交感神经功能失衡的结果[2]，其影响有时可延续到术后引起严重的肠麻痹性肠梗阻[3]。内脏大神经的交感纤维由胸6、7、8、9、10神经组成[4]，笔者将神经刺激仪电极粘贴在T8椎骨两旁，是取其适中的位置；电刺激需要一定的诱导时间（20～40min），并要求找最强控制内脏痛的效果。
3.2 电刺激选择在12～15mA之间的较强强度，可最有效地调动中枢内源性阿片肽及5－羟色胺（5－HT）等的作用，使内啡肽、脑啡肽和强啡肽释放入血循环，产生协同镇痛作用[5]。外周神经系统实验发现,电刺激要求选择高频率,才能引起神经肽释放,产生多种信息传递方式以及营养神经的作用[6]。电刺激相应脊髓节段所属的末梢神经，能获得与脊髓背侧直接诱导出的电位波形基本相同的节段性SCP（电刺激脊髓背侧对脊髓电位）[7]。目前韩氏穴位神经刺激仪（HANS）属于正波继以负波的刺激仪，两波大小相等，方向相反，可完全杜绝电极老化和电流衰减，保证两个电极下的刺激强度完全相等，因此，其镇痛效果确切。在韩氏神经刺激仪的电极刺激下，椎旁肌肉收缩和痉挛，由此可牵拉交感神经而使之兴奋，同时使副交感神经相对抑制，从而避免内脏牵拉痛、恶心、呕吐、鼓肠等不良反应。交感神经兴奋，加速脂肪代谢，使血中游离脂肪酸增多，即增加游离色氨酸（TP），有利于TP进入脑内，可使脑内5－HT含量升高80～100％。外周刺激也可引起中枢5－HT的释放增多[8]。刺激使动物发生防御反应，交感神经兴奋[9]。设法增强5－HT的功能，则提高针刺镇痛效果[10]。吗啡的镇痛作用有赖于5－HT来传递[11]。两者增加任何一方，都会加强镇痛作用。内源性镇痛系统（EAS）,一般是以中脑导水管周围灰质为核心，联结延髓头端腹侧网状结构，通过下行抑制通路对脊髓背角的痛觉初级传入活动进行调节[12]。对疼痛实行控制作用，尤其是下行性抑制的负反馈调节作用[13]。针刺、电刺激等使传入活动增强，交感神经兴奋，实质上都是激活了内源性镇痛系统而发挥镇痛作用[13]。外周刺激作用或依赖中枢神经系统，使交感神经兴奋，脑内5－HT含量增高，加强或调动吗啡或内源性镇痛物质的作用。本组168例临床实践结果是，术中牵拉反应I级达98例，II级达52例，III级达18例，其中对脾破裂、胃及胆囊手术的效果最好，全部是I级；肠梗阻、肠破裂和结肠肿瘤手术的效果为I～II级；对兰尾切除术的效果较差，多数为III级，但可以不用任何辅助药。以上结果似可间接证实上述设想，也说明硬膜外麻醉中辅助用针刺治疗是可行的措施。
发表于《中国麻醉与镇痛》2001;3(5)：309. |
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