腰—硬联合麻醉“改良技术”的应用
腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）技术已得到临床普遍开展，一般需采用市场供应的专用穿刺器械包，采用“针内针”法[2]，先后施行腰麻注药（SA）和硬膜外腔置管备用（EA）注药。本文作者身处基层医院，深感市售腰－硬联合麻醉穿刺包的价格较为昂贵且还存在硬膜外导管误入蛛网膜下腔的潜在顾虑。鉴于此，作者利用临床习用的普通硬膜外穿刺针与5G腰穿针，施行“先做硬膜外腔置管，再经硬膜外穿刺针内腔插入蛛网膜下腔穿刺针，刺破硬膜后做蛛网膜下腔注药”的改良式腰－硬联合麻醉（下简称“改良技术”）。本改良技术经临床应用58例，现报告如下：
1 资料与改良方法
本组58例包括子宫肌瘤7例，卵巢囊肿5例，输卵管吻合3例，剖腹产43例；30岁以下36例，30岁以上22例。先常规经L2～3脊间隙穿刺硬膜外腔，头向置管备用，然后再用普遍5G腰穿针缓缓插入硬膜外针的内腔，顺势刺破硬脊膜而进入蛛网膜下腔，待针尾证实出现脑脊液后，注入0.5%重比重布比卡因2ml(10mg) [3]或0.75％布比卡因1.4ml（10mg），随后先拔出腰穿针，再退出硬膜外穿刺针（见附图）。
在平卧位下用针刺法测试阻滞平面，调节阻滞平面符合手术切口需要，一般不用EA给药；如果在15min后麻醉平面尚未达到手术要求者，经硬膜外导管追注2%利多卡因加以调整。血压下降者给于吸氧、加快输液，并给于麻黄素15mg静膜注射。术后需要切口镇痛者，留置硬膜外腔导管，与自控镇痛泵连接施行PCEA。
2 结果
本文58例应用“改良技术” 腰－硬联合麻醉，均一次成功，其中有3例因平面不够或消退而给予EA复合用药，其余55例均在SA一次注药后完成手术。血压下降7例，经静脉滴注麻黄素15mg解除。HR、SpO2在正常范围。术中未发现恶心、呕吐和呼吸困难等不良反应。SA阻滞麻醉时间平均118±43min。术后常规2～3天随访，未见并发头痛及其它神经系并发症。
3 讨论
CSEA将SA与EA灵活地结合应用，可达到取长补短的临床效果，腰麻成功率和麻醉效果明显提高[2]。目前临床习用的CSEA操作常规采用“针内针”技术，除需要一定的技术熟练性外，尚存在一个潜在的顾虑，即硬膜外导管有可能经硬脊膜针眼而误人入蛛网膜下腔[4～6]，本“改良技术”是常规先经硬膜外针置入细号硬膜外导管，然后再沿硬膜外穿针内腔，导入脊麻穿刺针（5G）进行蛛网膜下腔用药，这样可以完全避免硬膜外导管误入蛛网膜下腔的可能，但5号腰穿针需选用比硬膜外穿刺针长1cm的针型（见附照片）。作者体会，利用本“改良技术”，还可以不用价格较贵的腰-硬联合穿刺器械，操作无困难，效果满意，故适用于基层医院实际情况。但如果需EA用药，同样要警惕局麻药经硬脊膜穿刺针眼漏入蛛网膜下腔的可能性，应掌握分次少量给药的用药原则，并监测麻醉平面以策安全。本文SA注药的阻滞时间平均118±43min，可以完成大多数手术，手术者欢迎，值得推广。
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6. 洪性基，房明，李少岩.脊麻与硬膜外阻滞联用的探讨.麻醉学论坛2000，7（3）：120
发表于《中国麻醉与镇痛》2004,6(2):126
现今的“新型腰硬联合穿刺针”，也是先置硬膜外导管，后穿刺腰麻针给药，缩短腰麻后翻正体位的时间，避免误入蛛网膜下腔的风险。落后于《腰—硬联合麻醉“改良技术”的应用》10年。
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